Председателю комиссии по 								       соблюдению требований к 
						       служебному поведению 
						       государственных  гражданских 							       служащих и урегулированию  								       конфликта интересов

   					      ____________________________________
                                                                                                                                 (наименование государственного органа)
                                                                   ____________________________________
                                                                                                            (Ф.И.О.)                          
                                                                   ____________________________________
                                                                       (Ф.И.О.  государственного гражданского служащего, 
                                                                   ____________________________________
                                                                                          наименование замещаемой должности)               

 ЗАЯВЛЕНИЕ 

Я, _____________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
замещающий должность государственной гражданской службы Кировской области _____________________________________________________________________________
(наименование замещаемой должности и структурного подразделения) 
____________________________________________________________________________,
сообщаю о невозможности представить сведения о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера своих супруги (супруга) и/или несовершеннолетних детей
_____________________________________________________________________________
(Ф.И.О. супруги (супруга) и несовершеннолетних детей)
за _______________________________________________ по следующим причинам:
                                                  (указать период) ____________________________________________________________________________
(указать причины, по которым невозможно представить сведения о дохода, об имуществе и обязательствах  _____________________________________________________________________________
 имущественного  характера   своих   супруги  ( супруга )  и   несовершеннолетних  детей ) 
К заявлению прилагаю следующие документы, подтверждающие изложенную информацию:
1. ___________________________________________________________________________;
2. ___________________________________________________________________________;
3. ___________________________________________________________________________.
	Меры, принятые государственным гражданским служащим, по предоставлению указанных сведений:

«____» ________ 20__ год        ____________                 _________________________
                                                        (подпись) 	                (расшифровка подписи)