Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 10 ноября 2020 г. N 1207н

ОТРАСЛЕВАЯ СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОТЧЕТНОСТЬ	

КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ	

ВОЗМОЖНО ПРЕДСТАВЛЕНИЕ В ЭЛЕКТРОННОМ ВИДЕ	

"СВЕДЕНИЯ О ПРОВЕДЕНИИ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО МЕДИЦИНСКОГО ОСМОТРА И ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ОПРЕДЕЛЕННЫХ ГРУПП ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ"
за __________ месяц 20__ года	

Предоставляют:	Сроки предоставления	 	ФОРМА N 131/о	
Медицинские организации, оказывающие первичную медико-санитарную помощь (далее - медицинская организация), органу исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья	5 числа месяца, следующего за отчетным периодом	 	Утверждена приказом Минздрава России	
Органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья - Министерству здравоохранения Российской Федерации	10 числа месяца, следующего за отчетным периодом		от ______ N ____	
			нарастающим итогом ежемесячная, годовая	

Наименование медицинской организации:	
Почтовый адрес:	
Код медицинской организации по ОКПО	Код вида деятельности по ОКВЭД	Код отрасли по ОКОНХ	Код территории по ОКАТО	Код органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья по ОКОГУ	
1	2	3	4	5	

Сведения о проведении профилактического медицинского осмотра (ПМО) и диспансеризации определенных групп взрослого населения (ДОГВН)

(1000)	Код по ОКЕИ: человек - 792	

Возраст 	N строки 	Все взрослое население 	в том числе: 	
			Мужчины 	Женщины 	
		Численность прикрепленного взрослого населения на 01.01 текущего года 	Из них по плану подлежат: ПМО и ДОГВН (чел.) 	Из них прошли: 	Численность прикрепленного взрослого населения на 01.01 текущего года 	Из них по плану подлежат: ПМО и ДОГВН (чел.) 	Из них прошли: 	Численность прикрепленного взрослого населения на 01.01 текущего года 	Из них по плану подлежат: ПМО и ДОГВН (чел.) 	Из них прошли: 	
				ПМО (чел.) 	ДОГВН (чел.) 			ПМО (чел.) 	ДОГВН (чел.) 			ПМО (чел.) 	ДОГВН (чел.) 	
1 	2 	3 	4 	5 	6 	7 	8 	9 	10 	11 	12 	13 	14 	
18 - 34 	01 													
35 - 39 	02 													
40 - 54 	03 													
55 - 59 	04 													
60 - 64 	05 													
65 - 74 	06 													
75 и старше 	07 													
Всего 	08 													

(1001)	Код по ОКЕИ: человек - 792	
Число лиц в трудоспособном возрасте прошло: диспансеризацию определенных групп взрослого населения всего 1 _______, в том числе: женщин 2 _______, мужчин 3 _______; профилактический медицинский осмотр всего 4 _______, в том числе: женщин 5 ______, мужчин 6 _______.

Сведения о приемах (осмотрах), консультациях, исследованиях и иных медицинских вмешательствах, входящих в объем профилактического медицинского осмотра и первого этапа диспансеризации

(2000)	Код по ОКЕИ: единица - 642	

Прием (осмотр), консультация, исследование и иное медицинское вмешательство (далее - медицинское мероприятие), входящее в объем профилактического медицинского осмотра/первого этапа диспансеризации 	N строки 	Проведено медицинских мероприятий 	Учтено из числа выполненных ранее (в предшествующие 12 мес.) 	Число отказов 	Выявлены патологические состояния 	
1 	2 	3 	4 	5 	6 	
Опрос (анкетирование) 	01 		X 			
Расчет на основании антропометрии (измерение роста, массы тела, окружности талии) индекса массы тела 	02 					
Измерение артериального давления на периферических артериях 	03 					
Определение уровня общего холестерина в крови 	04 					
Определение уровня глюкозы в крови натощак 	05 					
Определение относительного сердечно-сосудистого риска 	06 					
Определение абсолютного сердечно-сосудистого риска 	07 					
Флюорография легких или рентгенография легких 	08 					
Электрокардиография в покое 	09 					
Измерение внутриглазного давления 	10 					
Осмотр фельдшером (акушеркой) или врачом акушером-гинекологом 	11 					
Взятие с использованием щетки цитологической цервикальной мазка (соскоба) с поверхности шейки матки (наружного маточного зева) и цервикального канала на цитологическое исследование, цитологическое исследование мазка с шейки матки 	12 					
Маммография обеих молочных желез в двух проекциях 	13 					
Исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим методом 	14 					
Определение простат-специфического антигена в крови 	15 					
Эзофагогастродуоденоскопия 	16 					
Общий анализ крови 	17 					
Краткое индивидуальное профилактическое консультирование 	18 					
Прием (осмотр) по результатам профилактического медицинского осмотра фельдшером фельдшерского здравпункта или фельдшерско-акушерского пункта, врачом-терапевтом или врачом по медицинской профилактике отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья граждан в возрасте 18 лет и старше, 1 раз в год 	19 		X 			
Прием (осмотр) врачом-терапевтом по результатам первого этапа диспансеризации 	а) граждан в возрасте от 18 лет до 39 лет 1 раз в 3 года 	19.1 		X 			
	б) граждан в возрасте 40 лет и старше 1 раз в год 	19.2 		X 			
Осмотр на выявление визуальных и иных локализаций онкологических заболеваний, включающий осмотр кожных покровов, слизистых губ и ротовой полости, пальпацию щитовидной железы, лимфатических узлов 	20 		X 			

(2001) 	Код по ОКЕИ: человек - 792 	
Число лиц, которые по результатам первого этапа диспансеризации направлены на второй этап ________.

Сведения о приемах (осмотрах), медицинских исследованиях и иных медицинских вмешательствах второго этапа диспансеризации

(3000) 	Код по ОКЕИ: единица - 642 	

Медицинское вмешательство, входящее в объем второго этапа диспансеризации 	N строки 	Число лиц с выявленными медицинскими показаниями в рамках первого этапа диспансеризации 	Число выполненных медицинских мероприятий 	Число отказов 	Впервые выявлено заболевание или патологическое состояние 	
			в рамках диспансеризации 	проведено ранее (в предшествующие 12 мес.) 			
1 	2 	3 	4 	5 	6 	7 	
Осмотр (консультация) врачом-неврологом 	01 						
Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий 	02 						
Осмотр (консультация) врачом-хирургом или врачом-урологом 	03 						
Осмотр (консультация) врачом-хирургом или врачом-колопроктологом, включая проведение ректороманоскопии 	04 						
Колоноскопия 	05 						
Эзофагогастродуоденоскопия 	06 						
Рентгенография легких 	07 						
Компьютерная томография легких 	08 						
Спирометрия 	09 						
Осмотр (консультация) врачом акушером-гинекологом 	10 						
Осмотр (консультация) врачом-оториноларингологом 	11 						
Осмотр (консультация) врачом-офтальмологом 	12 						
Индивидуальное или групповое (школа для пациентов) углубленное профилактическое консультирование для граждан: 	13 					X 	
с выявленными ишемической болезнью сердца, цереброваскулярными заболеваниями, хронической ишемией нижних конечностей атеросклеротического генеза или болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением 	13.1 					X 	
с выявленным по результатам анкетирования риском пагубного потребления алкоголя и (или) потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача 	13.2 					X 	
в возрасте 65 лет и старше в целях коррекции выявленных факторов риска и (или) профилактики старческой астении 	13.3 					X 	
при выявлении высокого относительного, высокого и очень высокого абсолютного сердечно-сосудистого риска, и (или) ожирения, и (или) гиперхолестеринемии с уровнем общего холестерина 8 ммоль/л и более, а также установленном по результатам анкетирования курении более 20 сигарет в день, риске пагубного потребления алкоголя и (или) риске немедицинского потребления наркотических средств и психотропных веществ 	13.4 					X 	
Прием (осмотр) врачом-терапевтом по результатам второго этапа диспансеризации 	14 						
Направление на осмотр (консультацию) врачом-онкологом при подозрении на онкологические заболевания 	15 						

(3001)	Код по ОКЕИ: человек - 792	
Число лиц, прошедших полностью все мероприятия второго этапа диспансеризации, на которые они были направлены по результатам первого этапа ______.

(3002) 	Код по ОКЕИ: человек - 792 	
Число лиц, прошедших частично (не все рекомендованные) мероприятия второго этапа диспансеризации, на которые они были направлены по результатам первого этапа ______.

(3003) 	Код по ОКЕИ: человек - 792 	
Число лиц, не прошедших ни одного мероприятия второго этапа диспансеризации, на которые они были направлены по результатам первого этапа ______.

Сведения о выявленных при проведении профилактического медицинского осмотра (диспансеризации) факторах риска и других патологических состояниях и заболеваниях, повышающих вероятность развития хронических неинфекционных заболеваний (далее - факторы риска)

(4000)	Код по ОКЕИ: человек - 792	

Наименование факторов риска и других патологических состояний и заболеваний 	Код МКБ-10 <1> 	N строки 	Все взрослое население 	в том числе: 	
			Всего 	в том числе: 	Мужчины 	Женщины 	
					Всего 	в том числе: 	Всего 	в том числе: 	
				в трудоспо
собном возрасте 	в возрасте старше трудоспо
собного 		в трудоспо
собном возрасте 	в возрасте старше трудоспо
собного 		в трудоспособном возрасте 	в возрасте старше трудоспособного 	
1 	2 	3 	4 	5 	6 	7 	8 	9 	10 	11 	12 	
Гиперхолестеринемия 	E78 	01 										
Гипергликемия 	R73.9 	02 										
Курение табака 	Z72.0 	03 										
Нерациональное питание 	Z72.4 	04 										
Избыточная масса тела 	R63.5 	05 										
Ожирение 	E66 	06 										
Низкая физическая активность 	Z72.3 	07 										
Риск пагубного потребления алкоголя 	Z72.1 	08 										
Риск потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача 	Z72.2 	09 										
Отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям 	инфаркт миокарда 	Z82.4 	10 										
	мозговой инсульт 	Z82.3 	11 										
Отягощенная наследственность по злокачественным новообразованиям 	колоректальной области 	Z80.0 	12 										
	других локализаций 	Z80.9 	13 										
Отягощенная наследственность по хроническим болезням нижних дыхательных путей 	Z82.5 	14 										
Отягощенная наследственность по сахарному диабету 	Z83.3 	15 										
Высокий (5% и более) или очень высокий (10% и более) абсолютный сердечно-сосудистый риск 	- 	16 										
Высокий (более 1 ед.) относительный сердечно-сосудистый риск 	- 	17 										
Старческая астения 	R54 	18 										
--------------------
<1> Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (далее - МКБ-10).

(4001) 	Код по ОКЕИ: человек - 792 	
Число лиц, у которых по строкам 03, 04, 07, 08, 09 отсутствуют факторы риска _______.

Заболевания, выявленные при проведении профилактического медицинского осмотра (диспансеризации), установление диспансерного наблюдения

(5000) 	Код по ОКЕИ: единица - 642 	

Наименование классов и отдельных заболеваний 	N строки 	Код МКБ-10	Выявлено заболеваний 	из них: с впервые в жизни установленным диагнозом 	
			всего 	в том числе: 	всего 	в трудоспособном возрасте 	в возрасте старше трудоспособного 	
			всего 	из них: установлено диспансерное наблюдение 	В трудоспособном возрасте 	В возрасте старше трудоспособного 	всего 	из них: установлено диспансерное наблюдение 	всего 	из них: установлено диспансерное наблюдение 	всего 	из них: установлено диспансерное наблюдение 	
1 	2 	3 	4 	5 	6 	7 	8 	9 	10 	11 	12 	13 	
Туберкулез органов дыхания 	01 	A15 - A16 											
Злокачественные новообразования 	02 	C00 - C97 											
Из них губы, полости рта и глотки 	2.1 	C00 - C14 											
из них в 1 - 2 стадии 	2.2 												
пищевода 	2.3 	C15 											
из них в 1 - 2 стадии 	2.4 												
желудка 	2.5 	C16 											
из них в 1 - 2 стадии 	2.6 												
тонкого кишечника 	2.7 	C17 											
из них в 1 - 2 стадии 	2.8 												
ободочной кишки 	2.9 	C18 											
из них в 1 - 2 стадии 	2.10 												
ректосигмоидного соединения, прямой кишки, заднего прохода (ануса) и анального канала 	2.11 	C19 - C21 											
из них в 1 - 2 стадии 	2.12 												
трахеи, бронхов, легкого 	2.13 	C33, C34 											
из них в 1 - 2 стадии 	2.14 												
кожи 	2.15 	C43 - C44 											
из них в 1 - 2 стадии 	2.16 												
молочной железы 	2.17 	C50 											
из них в 0 - 1 стадии 	2.18 												
2 стадии 	2.19 												
шейки матки 	2.20 	C53 											
из них в 0 - 1 стадии 	2.21 												
2 стадии 	2.22 												
предстательной железы 	2.23 	C61 											
из них в 1 - 2 стадии 	2.24 												
Сахарный диабет 	03 	E10 - E14 											
из него: инсулиннезависимый сахарный диабет 	3.1 	E11 											
Преходящие церебральные ишемические приступы (атаки) и родственные синдромы 	04 	G45 											
Старческая катаракта и другие катаракты 	05 	H25, H26 											
Глаукома 	06 	H40 											
Слепота и пониженное зрение 	07 	H54 											
Кондуктивная и нейросенсорная потеря слуха 	08 	H90 											
Болезни системы кровообращения 	09 	I00 - I99 											
из них болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением 	9.1 	I10 - I13 											
ишемические болезни сердца 	9.2 	I20 - I25 											
цереброваскулярные болезни 	9.3 	I60 - I69 											
из них: закупорка и стеноз прецеребральных и (или) церебральных артерий, не приводящие к инфаркту мозга 	9.4 	I65, I66 											
Болезни органов дыхания 	10 	J00 - J99 											
Бронхит, не уточненный как острый и хронический, простой и слизистогнойный хронический бронхит, хронический бронхит неуточненный, эмфизема 	10.1 	J40 - J43 											
Другая хроническая обструктивная легочная болезнь, астма, астматический статус, бронхоэктатическая болезнь 	10.2 	J44 - J47 											
Болезни органов пищеварения 	11 	K00 - K93 											
язва желудка, язва двенадцатиперстной кишки 	11.1 	K25, K26 											
гастрит и дуоденит 	12 	K29 											
Прочие 	13 												

(5001) 	Код по ОКЕИ: человек - 792 	
Число лиц с артериальным давлением ниже 140/90 мм рт. ст. на фоне приема гипотензивных лекарственных препаратов, при наличии болезней, характеризующихся повышенным кровяным давлением (I10 - I15 по МКБ-10) ________.

Общие результаты профилактического медицинского осмотра, диспансеризации

(6000) 	Код по ОКЕИ: человек - 792 	

Общие результаты 	N строк и 	Число лиц взрослого населения: 	
		Всего 	в том числе: 	
			В трудоспособном возрасте 	В возрасте старше трудоспособного 	
1 	2 	3 	4 	5 	
Определена I группа здоровья 	01 				
Определена II группа здоровья 	02 				
Определена IIIА группа здоровья 	03 				
Определена IIIБ группа здоровья 	04 				
Направлены при наличии медицинских показаний на дополнительное обследование, не входящее в объем диспансеризации, в том числе направлены на осмотр (консультацию) врачом-онкологом при подозрении на онкологическое заболевание 	05 				
Установлено диспансерное наблюдение, всего 	06 				
врачом (фельдшером) отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья 	06.1 				
врачом-терапевтом 	06.2 				
врачом-специалистом 	06.3 				
фельдшером фельдшерского здравпункта или фельдшерско-акушерского пункта 	06.4 				
Направлены для получения специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи 	07 				
Направлены на санаторно-курортное лечение 	08 				

(6001) 	Код по ОКЕИ: человек - 792 	
 	 	
Общее число работающих лиц, прошедших профилактический медицинский осмотр, диспансеризацию _______. 	
 	 	
(6002) 	Код по ОКЕИ: человек - 792 	
 	 	
Общее число неработающих лиц, прошедших профилактический медицинский осмотр, диспансеризацию ________. 	
 	 	
(6003) 	Код по ОКЕИ: человек - 792 	
 	 	
Общее число лиц, обучающихся в образовательных организациях по очной форме, прошедших профилактический медицинский осмотр, диспансеризацию _________. 	
 	 	
(6004) 	Код по ОКЕИ: человек - 792 	
 	 	
Общее число лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, прошедших профилактический медицинский осмотр, диспансеризацию _______. 	
 	 	
(6005) 	Код по ОКЕИ: человек - 792 	
 	 	
Общее число лиц, принадлежащих к коренным малочисленным народам Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, прошедших профилактический медицинский осмотр, диспансеризацию _______. 	
 	 	
(6006) 	Код по ОКЕИ: единица - 642 	
 	 	
Общее число мобильных медицинских бригад, принимавших участие в проведении профилактического медицинского осмотра, диспансеризации __________. 	
 	 	
(6007) 	Код по ОКЕИ: человек - 792 	
 	 	
Общее число лиц, профилактический медицинский осмотр или первый этап диспансеризация которых были проведены мобильными медицинскими бригадами _________. 	
 	 	
(6008) 	Код по ОКЕИ: человек - 792 	
 	 	
Число лиц с отказами от прохождения отдельных медицинских мероприятий в рамках профилактического медицинского осмотра, диспансеризации __________. 	
 	 	
(6009) 	Код по ОКЕИ: человек - 792 	
 	 	
Число лиц с отказами от прохождения профилактического медицинского осмотра в целом, от диспансеризации в целом __________. 	
 	 	
(6010) 	Код по ОКЕИ: человек - 792 	
 	 	
Число лиц, проживающих в сельской местности, прошедших профилактический медицинский осмотр, диспансеризацию ____________. 	

Должностное лицо, ответственное за предоставление статистической информации (лицо, уполномоченное предоставлять статистическую информацию от имени юридического лица) 							
		(должность) 		(Ф.И.О.) 		(подпись) 	
						"__" ____ 20__ год 	
		(номер контактного телефона) 		(адрес электронной почты) 		(дата составления документа) 	

--------------------
<1> Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (далее - МКБ - 10).