Приложение N 15
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н

Наименование медицинской организации    Код формы по ОКУД _________________
____________________________________    Код организации по ОКПО ___________

Адрес                                        Медицинская документация
____________________________________               Форма N 076/у
                                       Утверждена приказом Минздрава России
                                           от 15 декабря 2014 г. N 834н

                Санаторно-курортная карта для детей N ____
                       "__" _____________ 20__ года

Выдается  при  предъявлении путевки  на  санаторно-курортное  лечение.  Без
настоящей карты путевка недействительна.

1. Фамилия, имя, отчество ребенка _________________________________________
                  ┌─┐            ┌─┐                  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
2. Пол 1. Мужской │ │ 2. Женский │ │ 3. Дата рождения │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
                  └─┘            └─┘                  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
4. Место регистрации: субъект Российской Федерации ________________________
район _____________________ город ____________ населенный пункт ___________
улица ________________________________________ дом ______ квартира ________
                                                  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
5. Идентификационный номер в системе ОМС          │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                                  ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
                                                  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                                  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌──────────────────────┬─┬───────────────────────────────────────────┬─┬─┬┐
│6. Субъект Российской │ │ 7. Ближайший субъект Российской Федерации │ │ ││
│Федерации             └─┘     (код ближайшего субъекта Российской   └─┴─┘│
│(код субъекта Российской         Федерации к месту проживания)           │
│       Федерации)                                                        │
│                             ┌─┬─┐                                  ┌─┬─┐│
│8. Климат в месте проживания │ │ │ 9. Климатические факторы в месте │ │ ││
│                             └─┴─┘ проживания                       └─┴─┘│
│               ┌─┬─┬─┐                        ┌─┐                        │
│10. Код льготы │ │ │ │ 11. Сопровождение <**> │ │                        │
│               └─┴─┴─┘                        └─┘                        │
│                                                                         │
│12. Документ, удостоверяющий право на получение набора социальных услуг  │
│                                                    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Номер              Серия                Дата выдачи │ │ │.│ │ │.│2│0│ │ ││
│                                                    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                      │
│13. СНИЛС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                      │
│          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                      │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

14. N истории развития ребенка ________________________
15. Образовательная организация ___________________________________________
16. Место работы матери (отца) ____________________________________________
17. Анамнез жизни ребенка _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
18. Наследственность ______________________________________________________
19. Профилактические прививки _____________________________________________
___________________________________________________________________________

---------------------------------------------------------------------------
                               линия отреза

                               Подлежит возврату в медицинскую организацию,
                                         выдавшую санаторно-курортную карту

                              Обратный талон

1. Санаторно-курортная организация ________________________________________
            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
2. ОГРН СКО │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
3. Фамилия, имя, отчество пациента(ки) ____________________________________
                                          ┌─┬─┬─┬─┬─┐    ┌─┬─┬─┬─┬─┐
4. Период санаторно-курортного лечения: с │ │ │.│ │ │ по │ │ │.│ │ │
                                          └─┴─┴─┴─┴─┘    └─┴─┴─┴─┴─┘
5. Диагноз, установленный направившей медицинской организацией:
5.1. Основное заболевание _________________________ код по МКБ-10 _________
5.2. Сопутствующие заболевания: ___________________ код по МКБ-10 _________
___________________________________________________ код по МКБ-10 __________
5.3. Заболевание, явившееся причиной инвалидности _________________________
___________________________________________________ код по МКБ-10 _________
6. Диагноз при выписке из санаторно-курортной организации:
6.1. Основное заболевание _________________________ код по МКБ-10 _________
6.2. Сопутствующие заболевания: ___________________ код по МКБ-10 _________
___________________________________________________ код по МКБ-10 _________

оборотная сторона ф. 076/у

20.  Жалобы, длительность  заболевания,  анамнез,  предшествующее  лечение,
в том числе санаторно-курортное ___________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
21. Данные  клинического,   лабораторного,  рентгенологического  и   других
исследований (даты)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
22. Диагноз:
22.1. Основное заболевание _________________________ код по МКБ-10 ________
22.2. Сопутствующие заболевания: ___________________ код по МКБ-10 ________
____________________________________________________ код по МКБ-10 ________
____________________________________________________ код по МКБ-10 ________
22.3. Заболевание, явившееся причиной инвалидности ________________________
____________________________________________________ код по МКБ-10 ________

                                ЗАКЛЮЧЕНИЕ

23. Название санаторно-курортной организации ______________________________
24. Лечение:
                                               ┌─┐                ┌─┐
1. В условиях пребывания в санаторно-курортной │ │ 2. Амбулаторно │ │
организации                                    └─┘                └─┘
25. Продолжительность курса лечения ________ дней.
              ┌────────────┐
26. Путевка N │            │
              └────────────┘
27. Фамилия, имя, отчество лица, заполнившего карту
___________________________________________________________________________
28. Заведующий отделением (председатель врачебной комиссии) <*> ___________

МП

    --------------------------------
    <*> Для лиц, имеющих право на получение набора социальных услуг.

Карта  действительна при условии четкого  заполнения  всех  граф,  фамилий,
подписей, наличия печати. Срок действия Карты 12 месяцев.
---------------------------------------------------------------------------
                               линия отреза
7. Проведено лечение ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
           (виды лечения, количество процедур, их переносимость)
___________________________________________________________________________
8. Эпикриз (включая данные обследования) __________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                                ┌─┐           ┌─┐         ┌─┐           ┌─┐
9. Результаты лечения: значи-   │ │ улучшение │ │ без     │ │ ухудшение │ │
                       тельное  └─┘           └─┘ перемен └─┘           └─┘
                       улучшение
                                                            ┌─┐        ┌─┐
10. Наличие обострений, потребовавших отмену процедур 1. Да │ │ 2. Нет │ │
                                                            └─┘        └─┘
11. Рекомендации по дальнейшему лечению: __________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
12. Контакт с пациентами, больными инфекционными заболеваниями ____________
13. Лечащий врач __________________________________________________________

14. Главный врач санаторно-курортной организации __________________________

МП