Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н

Наименование медицинской организации       Код формы по ОКУД __________
Код организации по ОКПО ___________
____________________________________         Медицинская документация
                                               Учетная форма N 025/у
Адрес ______________________________   Утверждена приказом Минздрава России
                                           от 15 декабря 2014 г. N 834н

                             МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
                 ПАЦИЕНТА, ПОЛУЧАЮЩЕГО МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ
                      В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ N _____

1. Дата заполнения медицинской карты: число ___ месяц _____ год _____
2. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
3. Пол: муж. - 1, жен. - 2    4. Дата рождения: число ___ месяц ___ год ___
5. Место регистрации: субъект Российской Федерации ________________________
район _____________ город ________________ населенный пункт _______________
улица _______________ дом _________ квартира ________ тел. ________________
6. Местность: городская - 1, сельская - 2.
7. Полис ОМС: серия __________ N ______________ 8. СНИЛС __________________
9. Наименование страховой медицинской организации _________________________
10. Код категории льготы ____ 11. Документ ________: серия ____ N _________
12. Заболевания, по поводу которых осуществляется диспансерное наблюдение:

Дата начала диспансерного наблюдения	Дата прекращения диспансерного наблюдения	Диагноз	Код по МКБ-10	Врач	

					

                                                          

стр. 2 ф. N 025/у

13. Семейное положение: состоит в зарегистрированном браке - 1, не  состоит
в браке - 2, неизвестно - 3.
14. Образование: профессиональное: высшее - 1, среднее - 2; общее:  среднее
- 3, основное - 4, начальное - 5; неизвестно - 6.
15. Занятость: работает - 1, проходит военную службу и приравненную  к  ней
службу - 2; пенсионер(ка) - 3, студент(ка) - 4, не работает - 5,  прочие  -
6.
16. Инвалидность (первичная, повторная, группа, дата) _____________________
17. Место работы, должность _______________________________________________
18. Изменение места работы ________________________________________________
19. Изменение места регистрации ___________________________________________
20. Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов:

Дата (число, месяц, год)	Заключительные (уточненные) диагнозы	Установленные впервые или повторно (+/-)	Врач	

				

21. Группа крови ____ 22. Rh-фактор ____ 23. Аллергические реакции ________
___________________________________________________________________________

стр. 3 ф. N 025/у

24. Записи врачей-специалистов:
Дата осмотра _________ на приеме, на дому, в фельдшерско-акушерском пункте,
прочее.
Врач (специальность) ___________
Жалобы пациента ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Анамнез заболевания, жизни ________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Объективные данные ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз основного заболевания: _______________________ код по МКБ-10 ______
___________________________________________________________________________
Осложнения: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания ____________________________ код по МКБ-10 ______
______________________________________________________ код по МКБ-10 ______
______________________________________________________ код по МКБ-10 ______
Внешняя причина при травмах (отравлениях) _________________________________
______________________________________________________ код по МКБ-10 ______
Группа здоровья ________     Диспансерное наблюдение ______________________

Назначения (исследования, консультации)	Лекарственные препараты, физиотерапия	

		
Листок нетрудоспособности, справка	Льготные рецепты	
		
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, отказ от медицинского вмешательства	
Врач	

стр. 4 ф. N 025/у

25. Медицинское наблюдение в динамике:

Дата	
Жалобы	
Данные наблюдения в динамике	

	
Назначения (исследования, консультации)	Лекарственные препараты, физиотерапия	

		
Листок нетрудоспособности, справка	Льготные рецепты	
		
	Врач	

Дата	
Жалобы	
Данные наблюдения в динамике	

	
Назначения (исследования, консультации)	Лекарственные препараты, физиотерапия	

		
Листок нетрудоспособности, справка	Льготные рецепты	
		
	Врач	

стр. 5 ф. N 025/у

Дата	
Жалобы	
Данные наблюдения в динамике	

	
Назначения (исследования, консультации)	Лекарственные препараты, физиотерапия	

		
Листок нетрудоспособности, справка	Льготные рецепты	
		
	Врач	

Дата	
Жалобы	
Данные наблюдения в динамике	

	
Назначения (исследования, консультации)	Лекарственные препараты, физиотерапия	

		
Листок нетрудоспособности, справка	Льготные рецепты	
		
	Врач	

стр. 6 ф. N 025/у

Дата	
Жалобы	
Данные наблюдения в динамике	

	
Назначения (исследования, консультации)	Лекарственные препараты, физиотерапия	

		
Листок нетрудоспособности, справка	Льготные рецепты	
		
	Врач	

Дата	
Жалобы	
Данные наблюдения в динамике	

	
Назначения (исследования, консультации)	Лекарственные препараты, физиотерапия	

		
Листок нетрудоспособности, справка	Льготные рецепты	
		
	Врач	

стр. 7 ф. N 025/у

26. Этапный эпикриз
Дата _________ Временная нетрудоспособность с _______ (____ дней).
Жалобы и динамика состояния _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Проведенное обследование и лечение ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз основного заболевания: _______________________ код по МКБ-10 ______
___________________________________________________________________________
Осложнения: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания ____________________________ код по МКБ-10 ______
______________________________________________________ код по МКБ-10 ______
______________________________________________________ код по МКБ-10 ______
Внешняя причина при травмах (отравлениях) _________________________________
______________________________________________________ код по МКБ-10 ______
Рекомендации ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Листок нетрудоспособности _________________________________________________
Врач _________________

стр. 8 ф. N 025/у

27. Консультация заведующего отделением
Дата _________ Временная нетрудоспособность с _______ (____ дней).
Жалобы и динамика состояния _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Проведенное обследование и лечение ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз основного заболевания: _______________________ код по МКБ-10 ______
___________________________________________________________________________
Осложнения: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания ____________________________ код по МКБ-10 ______
______________________________________________________ код по МКБ-10 ______
______________________________________________________ код по МКБ-10 ______
Внешняя причина при травмах (отравлениях) _________________________________
______________________________________________________ код по МКБ-10 ______
Рекомендации по дальнейшему наблюдению, дообследованию и лечению __________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Листок нетрудоспособности _________________________________________________

Зав. отделением _______________ Лечащий врач ______________________________

стр. 9 ф. N 025/у

28. Заключение врачебной комиссии
Дата ____________
Жалобы и динамика состояния _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Проведенное обследование и лечение ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз основного заболевания: _______________________ код по МКБ-10 ______
___________________________________________________________________________
Осложнения: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания ____________________________ код по МКБ-10 ______
______________________________________________________ код по МКБ-10 ______
______________________________________________________ код по МКБ-10 ______
Внешняя причина при травмах (отравлениях) _________________________________
______________________________________________________ код по МКБ-10 ______
Заключение врачебной комиссии: ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Рекомендации ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Председатель _____________ Члены комиссии _________________________________

стр. 10 ф. N 025/у

29. Диспансерное наблюдение
Дата ____________
Жалобы и динамика состояния _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Проводимые лечебно-профилактические мероприятия ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз основного заболевания: _______________________ код по МКБ-10 ______
___________________________________________________________________________
Осложнения: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания ____________________________ код по МКБ-10 ______
______________________________________________________ код по МКБ-10 ______
______________________________________________________ код по МКБ-10 ______
Внешняя причина при травмах (отравлениях) _________________________________
______________________________________________________ код по МКБ-10 ______
Рекомендации и дата следующего диспансерного осмотра, консультации ________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Врач _______________

стр. 11 ф. N 025/у

30. Сведения о госпитализациях

Дата поступления и выписки	Медицинская организация, в которой была оказана мед. помощь в стационарных условиях	Заключительный клинический диагноз	

			

31.  Сведения  о  проведенных  оперативных  вмешательствах  в  амбулаторных
условиях

Дата проведения	Название оперативного вмешательства	Врач	

			

32. Лист учета доз облучения при рентгенологических исследованиях

Дата проведения	Название рентгенологического исследования	Доза облучения	

			

                                                         

стр. 12 ф. N 025/у

33. Результаты функциональных методов исследования:

стр. 13 ф. N 025/у

34. Результаты лабораторных методов исследования:

стр. 14 ф. N 025/у

35. Эпикриз