Приложение № 4
Приложение № 2
к Положению об аккредитации специалистов, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации

Председателю аккредитационной подкомиссии

(инициалы, фамилия)
от  

(Ф.И.О. полностью)
тел.  

адрес
электронной почты  

страховой номер индивидуального
лицевого счета  

(дата рождения, адрес регистрации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о допуске к аккредитации специалиста
Я,  
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
информирую, что успешно завершил(а) освоение образовательной программы по специальности (направлению подготовки)  	,

что подтверждается  

(реквизиты документа о высшем образовании и о квалификации (с приложениями) или о среднем профессиональном образовании
	.
(с приложениями или иного документа, свидетельствующего об окончании освоения образовательной программы)
Учитывая, что я намерен(а) осуществлять  

(медицинскую/фармацевтическую деятельность по специальности/в должности, в соответствии с номенклатурой)
на территории Российской Федерации, прошу допустить меня до прохождения
	.
(процедуры аккредитации специалиста начиная с первого/второго/третьего этапа)
Прилагаю копии следующих документов:
1. Документа, удостоверяющего личность:  
(серия, номер,
	;
сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе)
2. Документа(ов) об образовании:  

	;

3. Страхового свидетельства государственного пенсионного страхования:  

	;

4. Иных документов:  

	.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» в целях организации и проведения аккредитации специалиста на срок, необходимый для организации и проведения аккредитации специалиста, даю согласие Министерству здравоохранения Российской Федерации и членам аккредитационной подкомиссии под председательством  

на обработку моих персональных данных, указанных в прилагаемых документах, и сведений о содержании и результатах прохождения мной аккредитации специалиста, а именно согласие на любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с моими персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.
			
(Ф.И.О.)		(подпись)	

«		»		20		г.