Приложение 
к акту оценки
Списочный состав специалистов
(заполняется отдельно для каждого места осуществления деятельности)

___________________________________________________________________________________________________________
(наименование юридического лица)

По адресу места осуществления оборота наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивирования наркосодержащих растений:  _________________________________________________________________________________________

1№
п/п	
Ф.И.О.	
Должность	Образование (наименование учебного заведения, год окончания, номер диплом, специальность)	Стаж работы	Сертификат (номер, дата выдачи, специальность)	Реквизиты документа о прохождении специальной подготовки по обороту наркотических средств и психотропных веществ	

« ___ » _______________ 20 ___ г. 

__________________________________________ 						   _______________
(наименование должности и Ф.И.О. руководителя 								(подпись)
юридического лица)
М. П. (при ее наличии)