Приложение № 1 
к акту оценки

СВЕДЕНИЯ, 
содержащие адрес и перечень выполняемых работ (услуг), 
составляющих фармацевтическую деятельность
(заполняется отдельно для каждого места осуществления деятельности)

Вид обособленного объекта* ______________________________________________________
По адресу места осуществления фармацевтической деятельности: _______________________ 

Работы (услуги) в сфере обращения лекарственных средств 
для медицинского применения**	Примечание	
____ Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения.
____ Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.
____ Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения.
____ Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.
____ Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения.
____ Хранение лекарственных средств для медицинского применения.
____ Перевозка лекарственных средств для медицинского применения.

------------
(выбрать и отметить нужное)		

__________________________________________ 		   	_______________
(наименование должности и Ф.И.О. руководителя 					(подпись)
юридического лица или иного лица, имеющего право 
действовать от имени этого юридического лица / 
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
М. П. (при ее наличии)

-------------
* Указывается в соответствии с приказом Минздрава России об утверждении видов аптечных организаций».
** Указываются в соответствии с Положением о лицензировании фармацевтической деятельности.